Информированное согласие пациента
на обследование, терапевтическое (хирургическое, ортопедическое) лечение и
на обработку персональных данных.
Я, ниже подписавшийся_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью),
паспорт: серия__________ №____________выдан________________________________________________________
Зарегистрированный (ая) по адресу:_________________________________________________ т.________________
уполномочиваю
ООО «РигаСтом» (далее «Клиника»), в лице генерального директора Льяновой Х.М., осуществить Мое обследование, необходимое для установления диагноза, в том числе методом рентгенографии, и лечение надлежащим образом. Все перенесенные и сопутствующие заболевания Я правдиво изложил(а) в анкете, подписанной мною собственноручно, находящейся в моей медицинской карте, так как понимаю, что результат Моего лечения зависит, в том числе, и от Моего исходного состояния здоровья, а так же анатомических особенностей моего организма. Я понимаю и согласен(а), что Клиника не может нести ответственность за качество ранее проведенного лечения в других медицинских учреждениях и возникновение медицинских осложнений, связанных с обострением уже имеющихся хронических воспалительных процессов при перелечивании таких зубов. Мне, согласно Моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере и возможных последствиях приема лекарственных средств, медицинского вмешательства, разъяснены все возможные исходы и альтернативы предложенному медицинскому вмешательству.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них исчерпывающие ответы.
С прейскурантом цен на оказание услуг и условиями предоставления гарантийных обязательств ознакомлен (а).
В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06г. «О персональных данных» №152-Ф3, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «РигаСтом» (юр.адрес: 117588, г. Москва, бульвар Литовский, дом № 26, пом. XI, Фактический адрес: 117588, г. Москва, бульвар Литовский, дом № 26, пом. XI) (далее Оператор) моих персональных данных, включая: фамилию, имя отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон ,сведения, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающаяся медицинской деятельностью и обязан сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор в праве обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных.
Оператор имеет право в случае необходимости для достижения выше указанных целей предоставить Персональные данные третьему лицу в необходимом объеме с использованием электронных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранить профессиональную тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет. Настоящее согласие дано мной и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение10 рабочих дней.
Подпись пациента _________________ «______»____________________________20 г
Пример договора: • Договор на предоставление платных стоматологических услуг >>