Информированное согласие на виды лечения

ООО "РигаСтом"

Москва, Литовский бульвар, д.26, тел.+7 (495) 426 05 81, +7 (925) 701 02 72 www.rigastom.ru

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

к Договору № _______________

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

КОМПЛЕКСНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В соответствии со статьей 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011г «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие.

Этот документ свидетельствует о том, что я,

рождения ________, паспорт серии __________№__________________ , выдан: ____________________г. подразделением ________________, и проживающий (ая) по адресу:___________________________________, информирован(а) о предстоящем комплексном стоматологическом лечении, и что я согласен(сна) с предложенными мне условиями его проведения.

Я соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач+

и другие врачи клиники РигаСтом по его (ее) поручению.

Я был(а) информирован(а) и понимаю цель комплексного стоматологического лечения. Я понимаю, что в зависимости от имеющихся у меня заболеваний в полости рта будут выбраны один или несколько видов лечения по медицинским показаниям последовательно, в порядке быстрейшего достижения выздоровления (улучшения состояния): санация очагов хронической инфекции, выравнивание прикуса, реставрация имеющихся зубов и замещение отсутствующих зубов.

Если я хочу сделать отбеливание зубов

Я информирован (а) доктором о том, что отбеливание -- это косметическая, а не лечебная процедура, позволяющая осветлить, но не сделать абсолютно белым цвет зубов. Для получения выраженного эффекта изменения цвета зубов рекомендуется применение дополнительных домашних методов отбеливания помимо клинического.

Альтернативным методом является установка ламиниров и виниров.

Процедура отбеливания поводится по достижении 18 лет, хорошей гигиене полости рта и при удовлетворительном состоянии десен. В противном случае сначала проводится снятие зубных отложений и воспаления десны.

Как правило, сохраняются пятна на поверхности зуба, имеющие до отбеливания ярко белый цвет. Область шейки зуба сохранит свой более темный оттенок, по сравнению с зоной экватора коронковой части зуба и ее режущим краем.

Иногда требуется замена ранее сделанных пломб, переставших соответствовать по цвету отбеленным зубам. Коррекция реставраций производится не ранее, чем через 7-10 дней после отбеливания из-за временного изменения свойств адгезии реставраций к насыщенным кислородом тканям отбеленных зубов.

Ламповое отбеливание производится не на всех зубах, а на наружной поверхности зубов, видимых при улыбке в одно посещение. Отбеливание отдельных зубов после ранее проведенного эндодонтического лечения проводится в 2-3 этапа и с необходимым снятием с них реставрации на время отбеливания.

В отдельных случаях возможно ощущение боли в области зубов во время проведения процедуры отбеливания зубов и/или в течение 24-48 часов по ее окончании. В данном случае рекомендуется прием болеутоляющих препаратов.

Процессы, происходящие в зубе в процессе отбеливания, не влекут за собой каких-либо патологических изменений в структуре эмали, дентина и пульпы.

В течение 24 часов после клинической процедуры отбеливания зубов категорически запрещается курить и потреблять продукты питания и напитки, содержащие естественные и искусственные красители.

Сохранение результата отбеливания можно добиться хорошей гигиеной полости рта, ограничением красящего в рационе, прекращением курения и использованием периодически средств домашнего отбеливания.

Если мне нужно пародонтологическое лечение (лечение десен)

Я информирован(а) и понимаю, что любая керамическая реставрация может быть сделана только после предварительного пародонтологического лечения, в противном случае -- нет гарантии эстетики и долговечности конструкций. Воспаление десны может проявляться как "наплывание" отечных и красных десневых краев на керамические конструкции, или приводит к убыли десны и оголению шеек зубов, обнажению границы перехода керамики в дентин корня, сопровождающееся чувствительностью зубов к холодному и горячему, а в тяжелых случаях - к расшатыванию и утрате зубов, а также к деформации зубных рядов.

Я информирован(а) и понимаю, что, если у меня пародонтит средней и тяжелой степени, -- мне необходимы периодические курсы лечения и наблюдение у врача терапевта-пародонтолога, поскольку это заболевание хроническое и, по сути неизлечимое. Однако доктор информировал меня, что в подавляющем большинстве случаев можно добиться стойкой ремиссии заболевания, что удлиняет сроки службы любых реставраций и предотвращает появление нового кариеса.

Я информирован(а), что пародонтологическое лечение состоит из нескольких этапов:

• предварительное снятие наддесневого зубного камня ультразвуком;
• глубокая профессиональная гигиена поддесневых отложений с применением ультразвуковых и ручных инструментов;
• лазеротерапия, которая дает максимальный эффект лечения тканей пародонта, нетравматична и ускоряет сроки нормализации состояния пародонта.

Кроме того, может возникнуть необходимость увеличения объема кости синтетическими костными материалами, использование покрывающих мембран для ускорения регенерации тканей. Возможно хирургическое лечение.

Курс пародонтологического лечения может занимать время от двух недель до нескольких месяцев, после чего требуется периодическое поддержание удовлетворительного состояния мягких тканей рта (диспансеризация)

Альтернативным методом лечения является отсутствие лечения как такового. Я понимаю, что, если не проводить пародонтологическое лечение, могут возникнуть осложнения, связанные с прогрессированием заболевания, нарастанием боли, развитием осложнений, конечной стадией которых может быть полная потеря зубов.

Я информирован(а) о том, что в результате очистки зубов от камня могут проявиться скрытые ранее под ним дефекты эмали -- пористость, шероховатость, пятна, кариес, что станут более видимыми, ранее скрытые камнем, промежутки между зубами, особенно в пришеечной области вследствие нормальной трапециевидной формы зубов. Я информирован(а) о невозможности причинения вреда эмали зубов (возникновении кариеса и дефектов эмали) при чистке ультразвуком и обработке лазером мягких тканей десны.

Если мне нужно лечение кариеса и других заболеваний твердых тканей зубов с помощью композитных реставраций

Я информирован(а) доктором о том, что этот консервативный метод лечении кариеса и дефектов твердых тканей зубов с применением композитных реставрационных материалов возможен при разрушении твердых тканей коронки зуба не более чем на 50% из-за полимеризационной усадки любого подобного материала во время отверждения, что приводит к отрыву на микро- уровне его от стенок полости зуба. Поэтому, а также вследствие постепенного растворения микрофлорой зуба бондинга (соединения зуба с пломбой) любая композитная реставрация имеет ограниченный срок службы. В среднем, 5-10 лет.

Если разрушено более 50% тканей зуба, то нарастает опасность скола стенок зуба и трещин коронок в ближайшем будущем после реставрации. В этом случае методом выбора является изготовление вкладки в лаборатории с целью сохранения и укрепления оставшихся зубных тканей.

Последствиями отказа от данного вида лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений в пульпе зуба, нарастание болевых ощущений, полное разрушение зуба.

Альтернативным методом лечения является удаление зуба, а также отсутствие лечения как такового.

Этапы реставрации: механическая (до слоев здоровых тканей) и антисептическая обработка кариозной полости или дефекта твердых тканей зуба, герметичное пломбирование их для предупреждения распространения инфекционного процесса в пульпу зуба, а также воссоздание анатомической формы зуба.

Доктор информировал меня, о том, что в течение нескольких дней после лечения возможны ноющие ощущения в области реставрированного зуба. Я понимаю, что при наличии значительного дискомфорта в области реставрированного зуба, я должен своевременно сообщить об этом своему доктору.

При успешном завершении консервативного лечения нельзя дать гарантии, что данный зуб не подвергнется в будущем кариозному процессу или перелому.

Если мне нужно эндодонтическое лечение

Я информирован(а) и понимаю, что если при диагностике у меня выявлены очаги хронической инфекции в зубах с ранее леченными каналами, мне требуется их предварительное эндодонтическое перелечивание, а иногда - удаление зубов, которые не имеют гарантии быть опорой новой керамической конструкции.

Перелечивание значительно увеличивает шансы на успех будущей керамической реставрации, но не гарантирует 100%- ную ликвидацию уже имеющегося очага хронического воспаления и не гарантирует от периодических обострений в будущем.

Последствиями отказа от данного вида лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, нарастание болевых ощущений, образование кисты челюсти, потеря зуба, а также системные проявления заболевания.

Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба и отсутствие лечения как такового.

Эндодонтическое лечение может быть одноэтапным, включающим механическую и медикаментозную обработку каналов корней зуба и пломбирование их в одно посещение, а может, двух- и более этапным, при необходимости предварительной

стерилизации при выраженном воспалении с помощью временной пломбировки лечебным составом для устранения инфекционного процесса во внутренних структурах канала и окружающих тканях челюсти.

Несмотря на то, что эндодонтическое лечение современными методами с применением оптических приборов имеет высокий процент клинического успеха, я понимаю, что оно является вмешательством в организм со сложной анатомией каналов и индивидуальными особенностями иммунитета, и, поэтому, не может со стопроцентной вероятностью иметь гарантию на успех. Во время лечения каналов корней зуба может произойти поломка эндодонтического инструмента, что может повлечь за собой невозможность его извлечения из канала корня. Эндодонтический инструмент может также перфорировать стенку корня зуба. Данные осложнения возникают крайне редко, тем не менее, они могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения. В отдельных случаях эндодонтическое лечение терпит неудачу, в результате чего зуб может быть удален.

В каких случаях мне нужны вкладки

Я информирован(а) доктором и понимаю, что в зубах, в которых проведено эндодонтическое лечение в большинстве случаев осталось недостаточное количество твердых тканей зуба для обычной композитной реставрации (менее 50%)- требуется изготовление вкладок (цельнокерамических, из драгоценного металлического сплава, циркония или из стекловолокна). В отличие от прямых композитных реставраций, вкладки, изготовленные в лаборатории, дают усадку до их фиксации в полость рта, что не приводит к сколам оставшихся тонких стенок зуба. Кроме того, вкладки делаются часто с укреплением внутрь корней (штифтовкладки) и воссозданием культей зубов, естественно и физиологично направляют жевательное давление на корни, а не на ослабленные стенки зубов, являются профилактикой отлома короноковых частей зубов и способствуют хорошей фиксации последующей керамической реставрации.

В зубах, которых сохранена целостность пульпы, но коронковая часть которых сильно разрушена (состоит преимущественно из пломбы), с целью профилактики отлома коронки зуба, - требуется изготовление культевых вкладок без укрепления внутрь каналов с последующим покрытием керамической реставрацией.

Если мне нужно изменение соотношения зубных рядов при смыкании (изменение окклюзии)

Я понимаю, что если у меня есть стираемость зубов, глубокий прикус, деформации зубных рядов, привычка сжимать зубы сознательно или бессознательно- во сне и т.п., то задача моего лечения -- не просто улучшение формы и цвета моих зубов, а комфорт и оптимальное функционирование всей зубочелюстной системы: височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области, а также предотвращение развития патологических состояний в этой системе в будущем.

Я информирован(а) о том, что последствиями отказа от данного вида лечения могут быть: перелом зубов, дальнейшее стирание зубов и уменьшение эффективности жевания, прогрессирование заболевания жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава и его симптомов, прогрессирование зубо-альвеолярных деформаций, изменение контуров лица, ухудшение эстетики, прогрессирование заболеваний пародонта, и, возможно, постепенная утрата оставшихся зубов; возможно развитие мигрени.

Я понимаю, что преимуществами метода являются:

1. наибольшая эстетика зубов и лица с соблюдением гармонии в пропорциях лица и зубов, увеличение длины стертых зубов;
2. наибольшая функциональность реставраций и снятие или значительное уменьшение беспокоящих меня симптомов;
3. наибольшая стабильность результата лечения и хорошие отдаленные результаты;
4. лечение имеющихся и профилактика возможных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава,
5. лечение имеющихся и профилактика развития патологической симптоматики со стороны мышц и нервов лица.

Я понимаю, что альтернативой может быть только отсутствие лечения как такового.

При этом для снятия симптомов заболевания часто требуется постоянное лечение у остеопата, прохождение курсов массажа, лечение у невропатолога и частый прием болеутоляющих средств (от головной боли).

Я понимаю, что функциональная перестройка всей зубочелюстной системы -- это сложный и многоэтапный комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функционального и эстетического состояния не только зубов и лица, а и организма в целом. Я информирован(а) о том, что этот вид лечения характеризуется длительностью (от нескольких месяцев до года и более) и сложностью, обусловленной серьезностью вмешательства.

Он включает по меньшей мере следующие этапы:

1. консультационно-диагностический, в том числе, рентгенологическое обследование, фотография лица, зубов и постуры тела, снятие оттисков зубных рядов или их 3D сканирование, и анализ изготовленных по ним моделей, функциональная диагностика состояния височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) и мышц челюстно-лицевой области различными методами, компьютерную томографию черепа и ВНЧС, МРТ ВНЧС по показаниям, при необходимости -- направление на консультации сомнолога, ЛОР-врача, невролога, логопеда, остеопата и других.
2. этап перестройки и нормализации мышечных рефлексов и функционального состояния костных структур с помощью ношения съемного или несъемного функционального лечебного аппарата -- ортотика/ сплинта/ капы/ блока в течение от 3 до 12 месяцев с периодической коррекцией и избирательной пришлифовкой.

Я понимаю, что на этапах начала ношения аппарата возможен дискомфорт, периодические болевые ощущения при надавливании на зубы, скованность в жевательных мыщцах, усиление или временное появление головных болей, дискомфорт в шее, усиление или появление хруста и щелчков в височно-нижнечелюстных суставах, возможно изменение в произношении звуков с аппаратом во рту, временное ограничение открывания рта. Все эти явления являются преходящими и

поддаются корректировке доктором. Я должен(а) сообщить доктору о беспокоящих меня симптомах и провести мероприятия

по минимизации дискомфорта.

3. этап сохранения и стабилизации результатов: постоянное ношение аппарата пожизненно с периодической его заменой или перевод нормализованного прикуса в керамические реставрации всех зубов или хотя бы зубов одного зубного ряда (по показаниям), а также изготовление специального удерживающего съемного аппарата для ежедневного ношения ночью; динамическое наблюдение за состоянием ВНЧС.

Контрольная функциональная диагностика и коррекция ортотика/ реставраций/ аппарата может проводиться на любом этапе такого лечения по показаниям.

Если мне нужна миофациальная терапия как составная часть комплексного лечения

Я информирован(а) и согласен (сна) с комплексным подходом к лечению моего заболевания - дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и дисфункций организма вцелом, в рамках которого мне предложена миофункциональная терапия, как методика, позволяющая достичь наибольшего эффекта лечения: расширить зону комфорта при использовании внутриротовых конструкций, усилить адаптацию и закрепить результат при изменении прикуса.

Мне разъяснено, что миофункциональная терапия методами индивидуально подобранной мышечной и дыхательной гимнастики с элементами саморегуляции воздействует на основные системы организма, участвующие в излечении стоматологических заболеваний, и приводит к нормализации их состояния.

Миофациальная терапия (миогимнастика) необходима для устранения вредных привычек и патологических мышечных рефлексов, которые часто являются причинами смещения зубных рядов, челюстей и других твердых и мягких тканей черепа и является важнейшей частью комплексного лечения, без которого добится хорошего и стабильного результата трудно или невозможно.

Я осознаю, что для получения лучших результатов лечения я должен (на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врача, заниматься ежедневно и постоянно, самостоятельно, не выходя за рамки зоны комфорта во время выполнении рекомендуемых упражнений.

Если мне нужна ортопедическая реставрация:

Мне рекомендована реставрация имеющихся зубов и/или замещение отсутствующих зубов по показаниям - цельнокерамическими, металлокерамическими (на никель-титановом или платиново-золотом сплаве), керамическими на цирконии мостовидными конструкциями или коронками на имплантатах в оптимальном оклюзионном соотношении зубных рядов (прикусе), найденным с помощью методов функциональной диагностики.

Я понимаю, что преимуществами метода являются:

1. наилучшее мировое качество используемых материалов и лабораторных (зуботехнических) этапов;
2. возможность значительно осветлять и выравнивать цвет зубов;
3. возможность выравнивать небольшие деформации зубных рядов без ортодонтического лечения;
4. сохранение на длительный срок имеющихся твердых тканей зубов, даже тех, что ранее были ослаблены композитными реставрациями;
5. устранение эстетического дефекта при отсутствии зубов.

Альтернатива ортопедическим реставрациям из керамики -- это отсутствие лечения как такового или реставрации композитным материалом, которые противопоказаны при выраженной патологической стираемости или при разрушении коронковой части зуба более чем на 50%. В случае отсутствия дефектов зубных рядов альтернативой керамическим коронкам, вкладкам и винирам, как завершающему этапу комплексного лечения, могут быть:

• ортодонтическое выравнивание имеющихся зубов и отбеливание,
• металлические коронки,

в случае отсутствия одного или нескольких зубов альтернативой металлокерамическим коронкам на имплантатах или керамическим мостовидным протезам являются:

• металлические мостовидные протезы,
• изготовление частичных съемных пластмассовых протезов в области отсутствующих зубов,
• изготовление съемных бюгельных протезов с металлической дугой вдоль всего зубного ряда и пластмассовой частью в области отсутствующих зубов.

Этапы ортопедического лечения:

1. предварительный этап -- при необходимости -- предварительное пародонтологическое, ортодонтическое и хирургическое лечение (ликвидация очагов хронической инфекции либо создание условий в костных структурах полости рта для успешной имплантации и протезирования). При этом врачи клиники придерживаются технологий, максимально сберегающих ткани зубов, и не используют стратегию автоматического предварительного депульпирования витальных зубов перед установкой керамических реставраций. Эндодонтическое лечение отдельных зубов, в том числе, леченных резорцин-формалиновым методом, проводится строго по клиническим показаниям: если имеются признаки острого или хронического воспаления к моменту протезирования. Эндолечение проводится также в случае появления симптомов в период или после завершения ортопедического лечения. При этом оценивается целесообразность сохранения потенциальная степень возможной нагрузки на каждый ранее эндодонтически леченный зуб. Альтернатива повторному эндодонтическому лечению -- удаление зуба с последующей имплантацией в область дефекта и реставрацией на имплантате.
2. этап обработки зубов под конструкции и одномоментно изготовление временных конструкций, с удалением старых композитных реставраций и кариозно размягченного дентина; при этом с позиции тактики максимально сберегающих ткани зубов технологий врачи БИЭМ удаляют ранее установленные вкладки только по показаниям, в случае отсутствия признаков острого или хронического воспаления, поскольку при удалении вкладок существует большой риск перелома корней или оставшейся коронки, что может привести к необходимости удаления зуба с последующей имплантацией.
3. этап примерки и фиксации постоянных конструкций, их пришлифовка;
4. диспансеризация (динамическое наблюдение), профилактическая гигиена полости рта с периодичностью 1 раз в 3-6 месяцев с диагностическим рентгенологическим обследованием 1 раз в 12 месяцев.

В случае, когда возникает необходимость лечения каналов зубов после фиксации постоянной керамической конструкции в течение года с момента окончания реставрации (эндодонтическое лечение невозможно без нарушения целостности керамической коронки или вкладки) дефект замещается композитной реставрацией, либо изготавливается новая коронка.

Я проинформирован(а) и понимаю, что в случае если я отношусь к пациентам, которые страдают бруксизмом и не могут контролировать сильное сжимание челюстей (в том числе бессознательно, во сне) -- у меня возможны сколы и расцементировка керамической конструкции. В этом случае доктор рекомендует мне изготовление и ношение специальных капп на ночь.

Я выбираю несъемные керамические реставрации на имеющиеся у меня зубы.

Если мое лечение предусматривает этап временных конструкций

Я информирован(а) доктором о том, что после обработки зубов и фиксации во рту временных конструкций в день обработки, а также в ближайшую неделю после этого могут сохраняться боль, отек мягких тканей полости рта и лица,

инфекционное воспаление, временное покраснение мягких тканей полости рта и кожи лица, временное изменение вкуса, отсутствие чувствительности губы, языка, тканей подбородка, щеки, зубы могут стать более чувствительными к температурным раздражителям (горячему и холодному). Чувствительность зубов может сохраняться на более длительный срок. Иногда это связано с меньшей герметичностью временных конструкций по сравнению с будущими керамическими, а иногда может быть следствием реакции зубов на непривычное распределение жевательного давления, особенно в случае предварительной перестройки прикуса и мышечных рефлексов.

Я понимаю, что временные конструкции изготавливаются из более хрупкого материала, чем конечная реставрация керамикой. Поэтому в период, предшествующий постоянной фиксации керамики, временные конструкции могут ломаться.

Я предупрежден(а) доктором, что при боли и дискомфорте, а также при сколах временных конструкций я должен(а) незамедлительно обратиться в клинику РигаСтом, где мне окажут помощь. Я предупрежден (а) о нежелательности выезда за пределы Москвы и Московской области на этапе временных конструкций.

Если мне нужна имплантация.

Я информирован(а) о том, что в случае отсутствия одного или нескольких зубов оптимальным решением замещения дефекта(ов) является имплантация с последующей установкой абатмента и металлокерамической реставрации в области отсутствующих зубов. Жевательная нагрузка передается на кость челюсти в этом случае наиболее физиологично для организма, и гигиена полости рта намного лучше, чем при замещении дефекта мостовидным протезом или съемным протезом (возможно постоянное ощущение неприятного запаха изо рта при недостаточно тщательной гигиене)

Я информирован(а), о том, что с момента имплантации до момента фиксации постоянной коронки на имплантат

требуется срок от 4 мес до года (в зависимости от индивидуальных особенностей), но не позже этого срока, поскольку отсутствие нагрузки на дентальный имплантат может приводить к резорбции и атрофии кости челюсти.

Также я был(а) информирован(а) относительно возможных рисков и осложнений, связанных с проведением хирургического вмешательства, а также введением лекарственных и обезболивающих препаратов. Такие осложнения включают боль, отек мягких тканей полости рта и лица, инфекционное воспаление, временное изменение цвета мягких тканей полости рта и кожи лица, отсутствие чувствительности губы, языка, тканей подбородка, щеки и зубов. Точная продолжительность данных явлений не может быть определена заранее. Также возможны -- воспаление венозного сосуда, хирургическая травма зубов, отлом фрагмента кости, проникновение в полость пазухи, удлинение сроков заживления послеоперационной раны, аллергические реакции на средства местного обезболивания или другие используемые при лечении лекарственные препараты и др.

Я информирован(а) и понимаю, что в случае отторжения имплантата вследствие особенности реакций моего организма возможно его установка повторно через определенное время или изменение плана лечения в пользу мостовидного протеза либо съемного протеза.

Если мне нужно исправление прикуса

Я информирован(а), что исправление моего прикуса наиболее результативно осуществить двухэтапно: в 1-ой фазе -- расширить костные структуры челюстей и зубных рядов для создания места для зубов и наиболее физиологичного соотношения челюстей, а во 2-ой --осуществить окончательное выравнивание зубов. Первая фаза предусматривает ношение индивидуального, чаще, несъемного, аппарата специальной конструкции в течение от 3 до 6 месяцев (в среднем). А вторую фазу можно осуществить ношением либо несъемной брекет- системы, либо прозрачными съемными пластиковыми каппами, которые способны перемещать зубы на небольшие расстояния (приблизительно на 0,2 мм за одну каппу).

Выбор оптимального метода лечения делается врачом- ортодонтом на основании данных рентгенографии, фотографии, измерений по гипсовым моделям, отлитым по оттискам моих зубных рядов, а также по результатам анализа моих материалов в специализированных лабораториях.

Альтернативой исправлению прикуса может быть отсутствие такого лечения или визуальная коррекция положения зубов с помощью керамических реставраций, но она возможна только при небольших смещениях зубов.

Лечение методом прозрачных капп возможно в легких случаях нарушения прикуса. Либо оно используется в последней фазе исправления прикуса после ношения ортодонтических аппаратов и/или брекетов. При этом на основе рентгенографии, фотографии и оттисков моих зубных рядов в случае метода прозрачных съемных капп создается компьютерное трехмерное изображение и планируется виртуальное перемещение моих зубов. Я оцениваю результат виртуального лечения и даю согласие на начало коррекции прикуса индивидуальными элайнерами и/ или индивидуально изготовленными ортодонтическими аппаратами.

Я информирован(а), что должен(на) носить элайнеры не менее 20 часов в сутки, снимая только на период принятия пищи и проведения индивидуальной гигиены полости рта. По назначению врача необходимо будет менять элайнеры каждые 2 недели. Более продолжительный срок ношения каждого элайнера возможен, менее продолжительный -- недостаточен для достижения планируемого результата.

Я предупрежден(а), что в случаях нарушений в тонусе и биомеханики функционирования моих мыщц челюстно-лицевой области (круговой мышцы рта и др.), нарушения положения языка, парафункций жевания и глотапия я обязан(а) для получения и удержания хороших результатов лечения делать упражнения для губ и языка, рекомендованные доктором, стараться устранить вредные привычки. Я понимаю, что в случае невыполнения мной этих рекомендаций доктора хороший результат может быть не достигнут и не удержан.

Я информирован(а), что для контрольных осмотров рекомендуется посещать врача каждые 7-8 недель, кроме тех случаев, когда доктор даст другие рекомендации.

Я информирован(а), что особенно на начальной стадии ортодонтического лечения, у меня может быть дискомфорт, периодические болевые ощущениям при надевании капп и надавливании на зубы, временное увеличение подвижности зубов а также временное изменение некоторых звуков при речи (диcлексия) во время ношения капп.

При ношении элайнеров может быть временное раздражение слизистой оболочки десны, щек и губ

В первое время наличие элайнеров в полости рта может вызывать повышенное выделение слюны или, наоборот, ощущение сухости во рту. В редких случаях - боли в суставах, головной боли или боли в области ушных раковин.

В отдельных случаях может возникнуть аллергическая реакция на материал каппы.

Имеющиеся в полости рта искусственные протезы и другие реставрации (коронки, вкладки) могут требовать повторной цементировки или замены.

Доктор объяснил мне, что временное увеличение подвижности зубов является неотъемлемой частью любого ортодонтического лечения и степень подвижности возвращается к исходному уровню после этапа ретенции - закреплении результатов ортодонтического лечения

Я информирован(а) о том, что нарушение правил индивидуальной гигиены полости рта при ортодонтическом лечении особенно может повлечь за собой осложнения воспалительного характера -- гингивит и пародонтит, возникновение неосложненного и осложненного кариеса, а также изменения внешнего вида ортодонтических конструкций.

Прогнозируемые лабораторией -- изготовителем сроки исправления прикуса являются ориентировочными. Прогнозирование результата ортодонтического лечения основано на статистике функциональных исследований людей, уже прошедших лечение этим методом. Я понимаю, что мой организм может иметь индивидуальные особенности и сопутствующий статус, что может повлиять на ход и результат прогнозируемого ортодонтического лечения.

Мой клинический результат лечения может не совсем совпадать с прогнозируемым виртуальным результатом, основанном на среднестатистических данных.

Я информирован(а) в связи с этим, что возможно продление сроков ортодонтического лечения для проведения одного дополнительного, корригирующего курса, плата за который не взимается при условии начала коррекции не позднее 3 мес с момента планируемой лабораторией даты окончания основного курса.

Я информирован(а) о том, что после окончания ортодонтического лечения необходим период закрепления его результатов (период ретенции). В этот период мне необходимо носить ретейнеры, удерживающие мои зубы в новом соотношении. Сроки ношения ретейнеров определяются лечащим доктором и варьируют в зависимости от сложности клинического случая и могут составлять от полугода до пожизненного ношения по ночам. Возможна установка проволочного ретейнера вместо ретейнера-элайнера по желанию.

Соблюдение рекомендаций врача

Я информирован(а) о том, что соблюдение рекомендаций врача, изложенных в Приложении №5 г договору «Памятка и рекомендации» является обязательным условием хорошего результата лечения. Я обязуюсь выполнять все назначения врача в течение всего периода лечения.

Я информирован(а) и понимаю, что для сохранения эстетики и долгого срока службы моих реставраций мне необходимо:

• тщательно соблюдать индивидуальную гигиену полости рта, чистить зубы 2 раза в день после приема пищи (после завтрака и после ужина, после обеда возможно полоскание полости рта водой); пользоваться ультразвуковой зубной щеткой, флосом и ирригатором. Нарушение мной правил индивидуальной гигиены полости рта может повлечь за собой возникновение вторичного кариеса под ортопедическими конструкциями, а также осложнения воспалительного характера -- гингивит и пародонтит, которые, в свою очередь, могут привести к изменению внешнего вида и устойчивости ортопедических конструкций
• исключить из употребления в пищу особенно твердые продукты, а также избавиться от некоторых вредных привычек, которые могут механически повредить ортопедические конструкции и другие реставрации зубов (например, не грызть семечки, орехи, кости, откусывать нитки и т.п.)
• в случае занятий активными видами спорта, а также при бруксизме (непроизвольном сжатии зубов), привычке сжимать зубы требуется изготовление специальной защитной каппы для ношения во время занятий спортом или ночью.
• регулярное проведение профессиональной гигиены полости рта в условиях стоматологической клиники с частотой не реже 3-6 месяцев (частоту определяет доктор в зависимости от индивидуальной клинической картины состояния полости рта). При несоблюдении мной графика профилактической гигиены гарантии на лечение аннулируются.

Я понимаю, что общие заболевания, а также использование медикаментов могут влиять на ход и результат лечения и обязуюсь сообщить о них лечащему врачу. Я информирова(а) врачом и понимаю, что непредставление или предоставление недостоверных данных о состоянии здоровья, несоблюдение рекомендаций врача может повлечь снижение качества медицинской услуги, а в некоторых случаях непреднамеренное нанесение вреда здоровью

Я информирован(а) и понимаю, что в случае непредвиденного ухудшения состояния здоровья, связанного с общим заболеванием; при возникновении каких-либо осложнений, прямо или косвенно связанных с выполнением медицинских услуг, я должен(а) сразу предоставить об этом информацию в клинику.

Я понимаю и согласен(а) с тем, что в связи с индивидуальной анатомией и реакцией моего организма, возможно расхождение с первоначально определенным планом лечения, изменение видов манипуляций и, соответственно, - изменение ранее оговоренной стоимости лечения как в большую, так и в меньшую сторону.

В случае возникновения во время обследования и лечения (в том числе, в ходе операции) непредвиденных осложнений, угрожающих моему здоровью, я даю согласие на изменение характера лечения (в том числе объема оперативного вмешательства), проведение срочных диагностических, лечебных и организационных мероприятий, направленных на немедленное устранение всех болезненных состояний независимо от степени их тяжести в рамках общепринятой медицинской практики

Я информирован(а) и согласен(а) со стоимостью предложенного мне лечения.

Мне в доступной для меня форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов указанных медицинских вмешательств.

Я удостоверяю своей подписью, что действительно полностью и внимательно прочел(а) и понял(а) содержание этого документа и даю согласие на комплексное лечение и реставрацию керамическими конструкциями с учетом выше перечисленных обстоятельств.

«______» г. /

Прочитано, понято и подписано Пациентом в моем присутствии. Доктор _____________________________/____________________________